Neuropathie

Inleiding

Neuropathie is het niet goed functioneren van één of meerdere zenuwen. Ons lichaam is opgebouwd uit 3 types van zenuwsystemen namelijk het motorisch, sensibel en autonoom zenuwstelsel. Deze 3 systemen kunnen aangetast worden bij patiënten met multipel myeloom, zowel door de ziekte zelf als door de anti-myeloom behandeling. Ook kunnen een aantal speciale situaties bij myeloom patiënten de kans op neuropathie verergeren zoals het fors gebruik van alcohol, suikerziekte (diabetes), nierfalen, etc.

Types

Motorische neuropathie (Figuur 1omvat de aantasting van de motorische zenuwen. Motorische zenuwen hebben hun oorsprong ter hoogte van het ruggenmerg en lopen naar de vele spieren in ons lichaam. Een aantasting van deze zenuwen zal zich voornamelijk uiten onder vorm van een verlies aan kracht.

 

 

      Symptomen

  • Spierzwakte
  • Afname van spiermassa (spieratrofie)

Sensibele neuropathie (Figuur 2) is een aantasting van de gevoelszenuwen. Deze vezels brengen informatie uit de omgeving naar onze hersenen. Een aantasting van deze zenuwen uit zich door verlies van fijne tast, tintelingen, gevoel van op watten te lopen, verminderde herkenning van voorwerpen (wat verlies aan proprioceptie wordt genoemd) of door pijnen.


 

      Symptomen 

  • Overgevoeligheid (hyperesthesie)
  • Tintelingen/voosheid (paresthesie)
  • Gestoorde gevoeligheid (dysesthesie)
  • Pijn

 

 

Het laatste systeem dat mogelijk kan aangetast worden is het autonoom zenuwstelsel(Figuur 3). Dit zeer complex systeem regelt een aantal processen in ons lichaam waar wij geen bewuste controle over hebben. Voorbeelden zijn onder andere de zweetproductie, regeling van de bloeddruk, darmbeweging, controle over de sluitspier van de blaas, etc. Aantasting van dit systeem kan zich uiten door o.a. constipatie, bloeddrukval bij rechtkomen (wat men orthostatische hypotensie noemt), seksuele dysfunctie bij mannen, urineverlies, etc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 3 : Autonome neuropathie en symptomen 

Diagnose

De diagnose van neuropathie gebeurt op basis van de bevraging van de patiënt (anamnese), lichamelijk onderzoek (o.a. testen van kracht, reflexen en gevoel door middel van een monofilament) en bijkomende technische onderzoeken. Dit laatste omvat het gebruik van de elektromyografie (EMG). Een EMG is een neurofysiologisch onderzoek waarbij door middel van fijne naalden informatie over spieractiviteit en zenuwgeleiding wordt bekomen.
De bevraging omvat het actief navragen van neuropathische symptomen. Om dit gestructureerd en volledig te kunnen laten plaatsvinden kan een zelfbevragingstest worden gebruikt (Figuur 4). 

Figuur 4 : Neuropathie zelfbevragingstest (UZ Brussel)

Oorzaak

Neuropathie kan ontstaan door het multipel myeloom zelf als door de anti-myeloom behandeling.

Neuropathie door het myeloom zelf

Het eenvoudigste voorbeeld is een mechanische druk op een zenuw zoals door een inzakkingsfractuur van een wervel of door een plasmacytoom. Dit veroorzaakt een neuropathie in de betrokken zenuw (vb. verlies van kracht in één been).
Multipel myeloom kan ook een meer globale aantasting van de zenuwen veroorzaken (polyneuropathie). De oorzaken hiervan zijn complex maar omvatten onder andere een neerslag van weinig oplosbare eiwitten op deze zenuwen (dit noemt men amyloïdose).

Neuropathie door de anti-myeloombehandeling

Thalidomide geïnduceerde polyneuropathie

Thalidomide polyneuropathie is voornamelijk een sensibele en/of autonome neuropathie. De motorische neuropathie is eerder zeldzaam.  Neuropathie symptomen worden frequent geobserveerd onder thalidomide (volgens de literatuur tussen 40-80 % van de behandelde patiënten). De meeste gevallen zijn gelukkig mild (graad 1 of 2).  De neuropathie symptomen door thalidomide-inname zijn in de regel gedeeltelijk omkeerbaar door dosisreductie of door stopzetten van de behandeling.

Bortezomib geïnduceerde polyneuropathie

Net zoals thalidomide veroorzaakt bortezomib (Velcade®) ook frequent een sensibele en/of autonome neuropathie. De motorische polyneuropathie komt quasi niet voor.  Polyneuropathie komt voor bij 31-64 % van de behandelde patiënten, waar toch bij 3 tot 22 % een ernstige polyneuropathie wordt waargenomen (graad 3 of 4). De ernst van de neuropathie door bortezomib is evenredig met cumulatieve toegediende dosis. Gelukkig zijn de meeste polyneuropathie-symptomen volledig omkeerbaar (in tegenstelling tot thalidomide) door dosisreductie of door stopzetten van de behandeling. Volgens de laatste beschikbare literatuur zou het onderhuids (subcutaan) toedienen van bortezomib de kans op neuropathische symptomen drastisch kunnen verminderen, zonder aan efficiëntie in te boeten. Zowel in de USA als in Europa is de subcutane toediening van bortezomib nog niet erkend door de officiële gezondheidsinstanties..

Ernst van neuropathie

Om de ernst van polyneuropathie te kunnen kwantificeren bestaan er een aantal neuropathie schalen. De meest gebruikte neuropathieschaal is deze van het ‘National Cancer Institute’ (Figuur 5). Motorische en sensibele neuropathie worden onderverdeeld in 5 gradaties. Op basis van deze gestandaardiseerde schaal kan uw hematoloog bepaalde dosisveranderingen voor thalidomide of bortezomib doorvoeren.

Figuur 5 :National Cancer Institute  (NCI) : Common Toxicity Criteria for neuropathy

Behandeling

De behandeling van een neuropathie symptomen gebeurt door vermindering van de toegediende dosis of door minder frequente toediening van anti-myeloombehandelingen (Tabel 1). Soms kunnen ook geneesmiddelen (oudere antidepressiva of anti-epilepsie middelen) of voedingssupplementen (vb. vitamines) worden toegediend die specifieke neuropathische symptomen verlichten. Tot slot worden ook allerhande vormen van massage en lokale behandeling voorgesteld. Er zijn jammer genoeg weinig data beschikbaar die onomstotelijk het effect van deze interventies aantonen.

Tabel 1 : Dosisaanpassingen Velcade i.f.v. neuropathische symptomen