Tromboses

Inleiding

Veneuze trombo-embolie manifesteert zich voornamelijk onder de vorm van een diep veneuze trombose van het been (DVT) en/of longembolie (LE). Het risico op het ontwikkelen van een trombo-embolie is fors gestegen bij myeloompatiënten; zowel door het ziekteproces zelf, als door de behandelingen die men gebruikt.

Wat is een DVT en een LE ?

Een DVT van het been is de vorming van  een bloedklonter in een diepe vene van het been (Figuur 6). Dit veroorzaakt ongemak onder de vorm van zwelling van het been, roodheid, warmte en pijn (Figuur 7). Een longembolie ontstaat meestal wanneer zo’n klonter uit één van de benen (of het bekken) loskomt (i.e. emboliseert) en met de bloedstroom terechtkomt in de bloedsomloop van de longen (Figuur 8). Dit kan zich uiten onder de vorm van pijn op de borst, kortademigheid, frequent hoesten (of ophoesten van bloed) of episodes van bewustzijnsverlies (Figuur 9). Waar een DVT een onaangename situatie met veel last is, is een LE een potentieel levensbedreigende aandoening.

 

Figuur 6 : Diep Veneuze Trombose (DVT)

 

Figuur 7 : Rood, pijnlijk en gezwollen rechter been in het kader van een DVT.

 

Figuur 8 : Longembolie (LE)

 

Figuur 9 : Thoracale pijn, kortademigheid en beklemming door longembolie

 

Oorzaken

Een veneuze trombo-embolie ontstaat door een wisselwerking tussen drie factoren (Figuur 10). Enerzijds kent men de veneuze stase van bloed. Deze situatie komt voor bij myeloom patiënten wanneer zij door pijn of ziekte langdurig aan hun bed gekluisterd zijn. Anderzijds speelt ook de overmatige stolling van bloed een belangrijke rol. Deze situatie is eigen aan het multipel myeloom, voornamelijk in de maanden onmiddellijk na diagnose of tijdens combinatiebehandelingen met hoge dosissen corticoïden en thalidomide of lenalidomide. Tot slot leidt ook een beschadiging van de binnenbekleding (het zogenaamde endotheel) van bloedvaten tot een fors verhoogd risico op trombo-embolieën. Deze situatie ziet men na het gebruik van bepaalde irriterende chemotherapeutica of het gebruik van katheters. Deze drie risicofactoren werden voor het eerst beschreven in de 19e eeuw door de Duitse arts Virchow en zijn gekend als de triade van Wirchow.

 

Figuur 10 : Triade van Wirchow

Risicofactoren

Multipel myeloom patiënten lopen een fors verhoogd risico op het ontwikkelen van een veneuze trombo-embolie. Men heeft een aantal onafhankelijke risicofactoren geïdentificeerd die uw hematoloog in staat stellen het risico individueel voor U in te schatten. Deze worden opgedeeld in patiënt gebonden risicofactoren, myeloom gebonden risicofactoren en risicofactoren verbonden aan de behandeling (Tabel 3).

  • Met patiënt gebonden risicofactoren bedoelt men een aantal risico’s die aan U als patiënt zijn verbonden zoals de aanwezigheid van ernstig overgewicht (obesitas), suikerziekte (diabetes), een voorgeschiedenis van een VTE, het dragen van een (poort)katheter, etc.
  • Met myeloom gebonden risicofactoren bedoelt men een aantal risico’s die zijn verbonden aan uw myeloom zelf,  zoals de onmiddellijke fase na diagnose of bij herval wanneer de ziekte op haar hevigst is.
  • Risicofactoren verbonden aan behandeling omvatten het gebruik van combinatie-chemotherapieschema’s, schema’s met zeer hoge doses corticoïden of schema’s met doxorubicine (bijvoorbeeld het VAD schema).

Tabel 3 : Risicofactoren Veneuze Trombo-embolie in patiënten met Multipel Myeloom

 

Individuele risicofactoren

    • Obesitas ( BMI > = 30 kg/m²)
    • Doorgemaakte VTE
    • Centralekatheter/poortkatheter/pacemaker
    • Onderliggende ziektes
      • Hartlijder (bypass, coronaire stent, hartfalen)
      • Chronische nierinsufficiëntie
      • Diabetes mellitus (suikerziekte)
      • Immobilisatie
    • Heelkunde
      • Algemene operaties
      • Anesthesie
      • Trauma (vb. verkeersongeval)
    • Medicatie
  • EPO Bloedstollingsziektes

Myeloom-risicofactoren

    • Diagnose
    • Hyperviscositeit

 Myeloom-behandeling

    • Behandeling met combinatiechemotherapieGebruik van hoge dosis
    • Dexamethasone
      (>480 mg/maand)Gebruik van doxorubicine

Op basis van de hierboven beschreven risicofactoren kan U ingedeeld worden in enerzijds een laag of hoog risicopatiënt en op adequate manier een preventieve behandeling krijgen.

Preventieve behandeling

  • Laag-risicopatiënten worden gedefinieerd als patiënten met géén of maximum één patiënt- of myeloom-gebonden risicofactor. Deze patiënten worden behandeld met een lage dosis aspirine (zoals Cardioaspirine® 100 mg per dag).
  • Hoog-risicopatiënten zijn alle andere patiënten en worden behandeld met hetzij een dagelijkse onderhuidse injectie van een laag moleculair gewichtsheparine (zoals Clexane® of Fraxiparine®) of met een behandeling met een coumarine-derivaat (Sintrom®, Marevan® of Marcoumar®). Deze laatste zijn pilletjes.  Hoewel op het eerste gezicht de coumarine derivaten minder belastend lijken voor de patiënt (pilletjes in tegenstelling tot de dagelijkse spuitjes) bestaat er een nauwe grens tussen een therapeutische dosering en over- of onderdosering. Overdosering kan leiden tot ernstige bloedingen en onderdosering beschermt de patiënt niet tegen VTE. Bovendien kan inname van andere geneesmiddelen en het eten van bijvoorbeeld broccoli of groene groentes interfereren met de spiegels van deze medicatie. Om deze redenen geven wij in het UZ Brussel de voorkeur aan de dagelijkse subcutane injecties met Clexane® of Fraxiparine®.