Behandeling

Er zijn 2 luiken in de behandeling van myeloom: een luik supportieve behandeling en een luik anti-myeloom behandeling. De supportieve behandeling kan zeer breed gezien worden, antibiotica, bisfosfonaten, psychologische begeleiding, pijnbestrijding, anti-infectieuze preventie. In deze richtlijnen worden enkel het gebruik van bisfosfonaten en de anti-infectieuze profylaxe (in associatie met de specifieke anti-myeloom schema’s) behandeld.

De anti-myeloom behandeling wordt in eerste instantie bepaald door het al dan niet bestaan van een autologe transplantatie optie (meestal bij patiënten jonger dan 65 jaar).

De richtlijnen zijn standaard en worden toegepast bij patiënten die buiten studieprotocol behandeld worden.

Bisfosfonaten

Bisfosfonaten verminderen botcomplicaties als geassocieerd met een actieve anti-myeloma behandeling, ongeacht of aanvankelijk botletsels aanwezig zijn of niet. De toedieningsfrequentie is 1x per maand, gedurende de behandeling en tot een drietal maanden na het einde van de chemotherapie, maximaal 24 maanden. Indien opportuun geacht kan in een latere fase van de ziekte de frequentie van toediening verminderd worden naar 1x per 2 maanden.
De nierfunctie moet gemonitord worden en preventieve maatregelen i.v.m. osteonecrose van de kaak moeten genomen worden. Elke patiënt moet bij diagnosestelling een preventief tandheelkundig onderzoek ondergaan en zo nodig een gebitssanering voor start bisfosfonaten.

  • Pamidronaat (Aredia): 90 mg/ 60-90 min (20 mg/h als creat > 2 mg/dL).
  • Zoledronaat (Zometa): 4 mg in bolus, 3 mg/30 min als creat > 1.5 mg/dL en stop als creat > 2 mg/dL)

Eerste-lijn chemotherapie als autoloog transplant een optie is

Inductie behandeling

  • Velcade + Dexamethasone (VelDex)
    of
  • Velcade + Thalidomide + Dexamethasone (vtD)

Velcade + Dexamethasone (VelDex)

  • Velcade
    1,3 mg/d SC bolus d1, 4, 8, 11, te hernemen d22.
    + anti-emeticum = Litican PO 2 co’s te nemen 30 min voor toediening en 30 min voor de maaltijden op d1
  • Dexamethasone
    40 mg (20 mg vanaf cyclus 3) PO, te nemen d1,2 en d4,5 en d8,9 en d11,12 te nemen 30 min voor de toediening van Velcade

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2 x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

Velcade + dexamethasone + thalidomide (vtD)

  • Velcade
    1,0 mg/d SC bolus d1, 4, 8, 11, te hernemen d22.
    + anti-emeticum = Litican PO 2 co’s te nemen 30 min voor toediening en 30 min voor de maaltijden op d1
  • Dexamethasone
    40 mg (20 mg vanaf cyclus 3) PO, te nemen d1,2 en d4,5 en d8,9 en d11,12 te nemen 30 min voor de toediening van Velcade
  • Thalidomide 100 mg /d vanaf d1
    Te nemen ’s avonds +/- 1 hr voor het slapen gaan

Indien respons < PR na 2 cycli kan dosis Velcade opgedreven worden naar 1.3 mg/m² en dosis thalidomide naar 200 mg/d.

Supportieve therapie:

    • Bisfosfonaten
    • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
    • Preventie constipatie (dieet, Movicol)
    • Anti-infectieuze profylaxie =
    • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
    • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)

Anti-trombotische profylaxie :

      • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
      • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

Stamcelmobilizatie na VelDex of vtD

      • Start Neupogen 10 mcg/kg vanaf d15 (= meestal dinsdag) gedurende cyclus 3 en/of cyclus 4. Monitoring vanaf d21 (= meestal maandag).
      • Target CD34+ celdosis is > 6 x 106/kg wat 2 autotransplantaties toelaat (minimale dosis voor autotransplantatie is 3 x 106/kg).
      • Als onvoldoende stamcellen gecollecteerd dan wordt mobilisatie gepland met Endoxan 2 g/m² met opname op d31 en toediening Endoxan op d32 (= meestal vrijdag)

High dose cyclofosfamide

      • Endoxan 2-4 g/m² te geven in 4 doses (1 uur infuus) met telkens 3h interval (d1 = vrijdag)
      • Met uromitexan (Mesna) protectie
      • Opname (donderdag tot en met zondag)
      • Anti-infectieuze profylaxie = Augmentin 2 x 875 mg vanaf d6 (5-10 dagen in functie van PN
      • G-CSF (Neupogen): 10 mcg/kg (naar boven afronden) ter preventie febriele neutropenie en om stamcellen te mobiliseren, start vanaf de dag na laatste toediening Endoxan tot de laatste dag van de stamcelcollecte.
      • CD34+ monitoring vanaf d11 (maandag)

Autologe stamceltransplantatie

Opname in de Intensieve Zorgen Hematologie. Hyperhydratatie.

High dose melfalan = 200 mg/m² toe te dienen als een kort infuus (30 min)
Dosisreductie melfalan tot 140 mg/m² i.g.v. nierinsufficiëntie

ASCT (3-5 x 10exp6 CD34+ cellen) na 2 dagen interval.

 

Eerste-lijn chemotherapie als autoloog transplant geen optie is

MPV

  • Cycli van 6 weken
  • Melfalan PO 9 mg/m² x 4 dagen (co 2 mg verpakking 25 co’s)
  • Prednisone PO 60 mg/m² x 4 dagen (magistraal voor te schrijven)
  • Velcade 1,3 mg/m² SC bolus d1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 (eerste 4 cycli)
  • Velcade 1,3 mg/m² SC bolus d1, 8, 22, 29, (volgde 5 cycli)

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)

 

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

CTDa

  • Cycli van 28 dagen
  • Cyclofosfamide 300 mg/m² IV per week (eventueel te spreiden naar één maal per twee weken of drie weken op de vier, in functie van tolerantie)
  • Thalidomide 100-200 mg/dag PO (starten met 50-100 mg en wekelijks opdrijven met 50 mg tot max 200 mg), ’s avonds in te nemen 1 hr voor slapen gaan
  • Dexamethasone 20 mg/dag PO te nemen d1-4, 15-18

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Preventie constipatie (dieet, Movicol)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

 

Behandeling van refractaire ziekte of ziekterecidief

Dexamethasone monotherapie

  • Dexamethasone 40 mg (20 mg 2x/d) PO te geven d1(maandag)-4, d9-12, d17-21, te hernemen d36 (maandag).
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie:

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

Velcade + dexamethasone (VelDex)

  • Velcade
    1,3 mg/d SC bolus d1, 4, 8, 11, te hernemen d22.
    + anti-emeticum = Litican PO 2 co’s te nemen 30 min voor toediening en 30 min voor de maaltijden op d1
  • Dexamethasone
    40 mg (20 mg vanaf cyclus 3) PO, te nemen d1,2 en d4,5 en d8,9 en d11,12 te nemen 30 min voor de toediening van Velcade

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

Revlimid + dexamethasone

  • Revlimid co 25 mg/d PO te nemen 21 dagen vd 28 dagen
  • CAVE dosis Revlimid aan te passen aan de nierfunctie:
  • Clearance 30-60: 10 mg/dag
  • Clearance < 30: 15 mg om de 2 dagen
  • Hemodialyse: 5 mg na iedere dialyse
  • High-dose dexamethasone
    40 mg PO d1-4 , d9-12, d17-20 gedurende eerste 4 cycli, vervolgens 40 mg d1-4
  • Low-dose dexamethasone
    40 mg PO en per week

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

CTD

  • Cycli van 21 dagen
  • Cyclofosfamide 300 mg/m² IV per week (eventueel twee weken van de drie)
  • Thalidomide 200-400 mg/dag PO (starten met 100 mg en wekelijks opdrijven met 100 mg tot max 400 mg), ’s avonds in te nemen 1 hr voor slapen gaan, te nemen d1-5 en d14-18 (intermittente toediening)
  • Dexamethasone 40 mg/dag PO te nemen d1-4

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

CycloVelDex

 

  • Cycli van drie weken
  • Cyclofosfamide 300 mg/m² IV per week (eventueel twee weken van de drie)
  • Velcade
    1,3 mg/d SC bolus d1, 4, 8, 11, te hernemen d22.
    + anti-emeticum = Litican PO 2 co’s te nemen 30 min voor toediening en 30 min voor de maaltijden op d1
  • Dexamethasone
    20-40 mg PO, te nemen d1,2 en d4,5 en d8,9 en d11,12 te nemen 30 min voor de toediening van Velcade

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie =

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

RVD

  • Driewekelijkse cycli
  • Revlimid 15 mg/dag d2-14 (10 mg/dag als clearance < 30)
  • Velcade
    1,3 mg/d SC bolus d1, 4, 8, 11, te hernemen d22.
    + anti-emeticum = Litican PO 2 co’s te nemen 30 min voor toediening en 30 min voor de maaltijden op d1
  • Dexamethasone
    40 mg PO, te nemen d1 en d4 en d8 en d11 te nemen 30 min voor de toediening van Velcade

 

Supportieve therapie:

  • Bisfosfonaten
  • Maagprotectie = omeprazole 2x 20 mg/d (continu door te geven)
  • Anti-infectieuze profylaxie =
  • Aciclovir 2x 800 mg/d (continu door te geven)
  • Fluconazole 200 mg/2d (continu door te geven)
  • Ciproxine 500 mg/d PO

Anti-trombotische profylaxie :

  • Fraxiparine 0.3 (< 60 kg) of 0.4 (60-80 kg) of 0.6 cc (> 80 kg) éénmalige SC toediening per dag
  • Als goede respons met minstens PR en geen andere risicofactoren, overschakelen op acetylsalicylzuur 100 mg/dag PO

 

Hypercalcemie

  • Kliniek: verwardheid, digestieve symptomen, dehydratatie, nierinsufficiëntie
  • Behandeling:
  • Hydratatie met fysiologische oplossing
  • Vochtbilan onder controle houden
  • Lasix van zodra de dehydratatie gecorrigeerd is
  • Zometa 4 mg d1 en te herhalen d2 en d3. In refractaire en ernstige gevallen mag 8 mg gegeven worden

Dreigende mergcompressie

  • Kliniek: rugpijn en parese/paralyse, hyperreflexie, Babinski
  • Dringende CT/MRI.
  • Onmiddellijk opstarten Dexamethasone 4x 10 mg IV (maagprotectie en diabetescontrole).
  • Dringende radiotherapie.

Intraveneuze gammaglobulines

In geval van recidiverende infecties: 0.5 mg/kg Multigam of Sandoglobuline maandelijks.

Solitair plasmocytoom vh bot of extramedullair solitair plasmocytoom

Radiotherapie 40 Gy in 20 fracties, met een marge van 2 cm buiten de aangetaste zone (MRI). Dosis verhogen tot 50 Gy in 25 fracties voor letsels die groter zijn dan 5 cm.

Auteur : Prof. Rik Schots –  update november 2011