Behandelingen

Indicaties

Volgens de huidige richtlijnen komen enkel patiënten met symptomatische ziekte in aanmerking voor behandeling. Voor patiënten die voldoen aan de criteria voor IgM-MGUS of “smeulende” WM volstaat een therapeutisch afwachtende houding mits nauwe opvolging. Symptomatische WM-patiënten dienen behandeld te worden. De beslissing tot het initiëren van een behandeling wordt dus niet uitsluitend gebaseerd op de IgM-waarde. Algemeen aanvaarde therapeutische indicaties zijn:

  • aanwezigheid van “B” symptomen
  • matige bloedarmoede (Hb< 10g/dl)
  • bloedplaatjestekort (pl < 100000/mm3)
  • storende klierzwellingen /orgaaninvasie
  • hyperviscositeitssyndroom
  • ernstige perifere neuropathie
  • symptomatische amyloïdose
  • symptomatische cryoglobulinemie.

Men kan middels huidige behandelingen langdurige remissies bekomen.

Urgenties

Het hyperviscositeitssyndroom vereist een dringende tussenkomst middels plasma-uitwisseling: het is de meest doeltreffende techniek teneinde het paraproteïne drastig te verlagen. Hierbij wordt de patiënt aan een toestel gekoppeld via 2 veneuze toegangswegen. Via een weg wordt het overtollige paraproteïne uit het bloed “afgeroomd”, terwijl via de andere ader gezond donorplasma of eiwitoplossing wordt terug gegeven. Deze techniek dient aangevuld te worden met een systemische behandeling, zodat de nieuwe aanmaak van het paraproteïne wordt voorkomen.

Eerste lijnbehandeling

Er bestaat tot dusver geen standaardbehandeling voor WM. Het huidige therapeutische arsenaal omvat: alkylerende stoffen (chloorambucil, cyclofosfamide, bendamustine), nucleoside-analogen (fludarabine), monoklonale antistoffen (rituximab) en proteasoom inhibitoren in mono- of combinatietherapie. Door het natuurlijke lange verloop van de aandoening, is de initiële therapiekeuze cruciaal in het vrijwaren van toekomstige behandelingsmogelijkheden.

Algemeen wordt aangenomen dat de behandeling het gebruik van rituximab insluit. Alle WM- cellen drukken immers het oppervlakte eiwit CD20 uit, wat toelaat om de anti-CD20 monoklonale antistof rituximab te gebruiken. Deze monoklonale antistoffen zijn actief wanneer alleen of in combinatieschema’s gebruikt, zowel bij vooraf onbehandelde als behandelde WM-patiënten.
Het gebruik van rituximab in monotherapie is geschikt voor laag-risico patiënten met symptomatische ziekte en matige hematologische reserve, patiënten met IgM-geassocieerde neuropathie of corticoïdweerstandige rode bloedcel afbraak.
Bij “hoog-risico patiënten” (met doorgaans hoge IgM-waarden) dient men bij het gebruik van rituximab bedacht te zijn op een “IgM-flare”: een tijdelijke opflakkering van het paraproteïne, wat de symptomen kan verergeren. Deze verwikkeling kan voorkomen worden door voorafgaandelijk plasma-uitwisselingen door te voeren.

Voor oudere en minder fitte patiënten, die geen onmiddellijke nood hebben aan een snelle tumorafbraak, is chloorambucil een goed alternatief. Deze oude standaardtherapie wordt meestal uitstekend verdragen en kan ambulant opgevolgd worden.
Op lange termijn wordt een verhoogd risico op de ontwikkeling van myelodysplasie vastgesteld; het gebruik van chloorambucil wordt aldus best vermeden bij jongere patiënten.

Combinaties van rituximab met nucleoside-analogen en alkylerende agentia zijn zeer doeltreffend wanneer snelle ziektecontrole vereist is. Als belangrijkste toxisch effect weerhouden we een tijdelijk bloedplaatjes- en witte bloedcellen tekort. Dit laatste verhoogt het infectierisico, wat een preventieve toediening van antibiotica noodzakelijk maakt.
Lange termijn opvolging heeft aangetoond dat patiënten, die behandeld werden middels nucleosiden-analogen een verhoogd risico vertonen op de ontwikkeling van myelodysplasie. Daarnaast blijkt dat stamcelmobilisaties (belangrijk voor potentiële transplantkandidaten) bemoeilijkt worden door voorafgaand gebruik van fludarabine  en/of chloorambucil.

Een combinatie obv rituximab, cyclofosfamide en dexamethasone is zeer geschikt voor behandeling van WM-patiënten met een hoge tumorale belasting, beperkte hematologische reserves of hyperviscositeit. Dit schema heeft een gunstig toxiciteitsprofiel en beperkt geenszins een eventuele toekomstige stamcelmobilisatie (zie verder).

De introductie van proteasoom inhibitoren (bortezomib) zorgde voor een grote doorbraak in de behandeling van multipel myeloom. De ervaring bij de ziekte van Waldenström is beperkt. Toch blijkt de combinatie van bortezomib,  dexamethasone en rituximab  een snelle en duurzame ziektecontrole te kunnen verzekeren. Als mogelijke bijwerking weerhouden we perifere neuropathie. Het gebruik van bortezomib is bijgevolg tegenaangewezen bij patiënten met WM-gerelateerde polyneuropathie. Bortezomib is in België niet terugbetaald voor de behandeling van WM.

Behandeling bij herval

Aangezien het chronisch verloop van WM, zullen heel wat patiënten geconfronteerd worden met een herval van de ziekte na initiële behandeling. De therapiekeuze is afhankelijk van de gebruikte 1ste lijnsbehandeling, de responsduur en eventuele verwikkelingen. Tenslotte moet overwogen worden of de patiënt een potentiële kandidaat is voor autologe stamcelmobilisatie/transplantatie.
Voor patiënten met een responsduur van meer dan 2 jaar, kan het eerste lijnsschema hernomen worden. Zo de eerste lijnbehandeling ondoeltreffend blijkt of een herval zich binnen de 2 jaar na het afronden van de behandeling voordoet, dient een andere combinatie overwogen te worden. Hiervoor komen fludarabine, bortezomib in aanmerking, voor zover die niet in het eerste lijnsschema werden gebruikt. Alternatieven zijn alemtuzumab en bendamustine.
Autologe stamceltransplantatie is haalbaar voor jongere WM-patiënten met vroegtijdig herval op voorwaarde dat er geen chemoresistentie is opgetreden.

Auteur : Dr. Fabienne Trullemans –  update november 2011